紧急心理危机个案处理单（学院用）
学院： 时间：
报告人 |
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联系电话 |
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学生 基本 情况 |
姓名 |
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性别 |
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班级 |
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联系方式 |
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紧急联系人 |
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危机发生时间 |
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危机发生地点 |
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危机 表现 情况 |
学习表现 |
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饮食状态 |
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情绪状态 |
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睡眠状态 |
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其他 |
（是否有自杀意念、自杀尝试或其他极端行为） |
危机诱因 |
父母关系 |
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亲子关系 |
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近期的重大事件 |
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相关病史 |
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其他 |
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危机发生后学院的处理措施 |
学院领导签字盖章： |
评估后三天内危机处理情况 |
学院领导签字盖章： |
备注：请学院院附相关资料的复印件（如学生病历、诊断证明、与危机相关的重要聊天截图等）
地址：武汉市洪山区白沙洲大道6号
邮编：430065
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